| Osobné údaje uchádzača: | |
| Meno a priezvisko | |
| Dátum a miesto narodenia | |
| Adresa bydliska | |
| Korešpondenčná adresa (ak je iná ako adresa bydliska) |
|
| tel. kontakt pre spätné overenie údajov | |
| Číslo OP (alebo iného preukazu totožnosti) | |
| Evidenčné a sériové číslo vodičského preukazu* | |
| Rozsah skupín a podskupín vodičského oprávnenia** | |
| Prihlasujem sa na: | |
| a) vodičský kurz na získanie vodičského oprávnenia v rozsahu skupín a podskupín** | |
| b) vodičský kurz na získanie (rozšírenie) vodičského oprávnenia v rozsahu skupín a podskupín** | |
| c) doškoľovací kurz vodičov v rozsahu skupín a podskupín** | |
| d) kurz doplňujúcich jázd vodičského oprávnenia v rozsahu skupín a podskupín** | |
| kurz chcem navštevovať : | v Topoľčanoch |
| v Bánovciach n/Bebravou, | |
| v Partizánskom | |
|
vysvetlivky: |
|